Insulina Como Medicamento

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Los efectos de la insulina se dividen en:

- Efectos metabólicos (enfoque clásico).

- Efectos no metabólicos.

Efectos metabólicos. Desde este punto de vista la insulina es una hormona panmetabólica, es decir, afecta todos los componentes del metabolismo intermedio (glucídico, lipídico y proteico), además de que su ausencia termina conduciendo a afectación del equilibrio ácido-básico (producción de cetoácidos como consecuencia de la movilización de ácidos grasos libres) y el equilibrio hidroelectolítico (deshidratación, déficit de Na+ , déficit de K+, de Mg++ y fosfatos, debidos a la diuresis osmótica, generada por la glucosuria y, en menor grado por la cetonuria). En relación al potasio recordamos que la insulina no solo tiene importancia por su ausencia, sino también por su presencia (la insulina incrementa la entrada de potasio al medio intracelular). Desde otro punto de vista la insulina no solo es la hormona anabólica por excelencia, sino que ofrece muy importantes efectos anticatabólicos. Pasamos revista a los diferentes aspectos metabólicos de la insulina:

- Compartimiento glucídico.

a.1. Hígado. Facilitación de la captación de glucosa por los hepatocitos (ella es habitualmente insulinoindependiente, ya que el transportador de glucosa del hígado, del tipo GLUT 2, no requiere insulina para cumplir su cometido, sin embargo, la insulina incrementa la captación de glucosa por el hígado en forma indirecta, ya que activa la glucoquinasa o la hexoquinasa, enzimas que convierten, al fosforilarla, la glucosa que va ingresando al hepatocito en glucosa-6-fosfato, manteniendo así un gradiente de concentración de glucosa entre el medio extracelular hepático y el medio intracelular hepático que favorece la transferencia de glucosa desde el primero al segundo) (A). La mencionada estimulación de la fosforilación de la glucosa (formación de glucosa-6-fosfato por acción de la hexoquinasa o de la glucoquinasa) es la condición sine qua non para el siguiente paso (A): Estimulación de la síntesis de glucógeno (A) (por activación de la glucógeno-sintetasa). Inhibición de la glucogenolisis (AC) (por acción sobre la fosforilasa, enzima necesaria para la hidrólisis de glucógeno a glucosa). Inhibición de la neoglucogénesis (AC) (en buena parte por disminución de sustratos por sus efectos anticatabólicos en otros compartimientos del metabolismo intermedio). El resultado de todo esto es el almacenamiento de energía en forma de un carbohidrato complejo (glucógeno).

a.2. Músculo. Captación de glucosa por los miocitos (A). Estimulación de la fosforilación de la glucosa a Glucosa-6-fosfato (A). Una vez en el medio intracelular y fosforilada la glucosa tiene 2 caminos: 1) la producción de energía, si así se requiere, entrando en la vía de la glucólisis (ésta, si es aeróbica, llega hasta el ácido pirúvico, el cual ingresa al ciclo de Krebs para una producción mas efectiva de ATP y si es anaeróbica continúa a la conversión en lactato, que luego puede ser un sustrato para la neoglucogénesis, lo que constituye el ciclo de Cori [glucosa-lactato-glucosa]) 2) Síntesis de glucógeno muscular (A), camino estimulado por la insulina. El resultado es, otra vez, el almacenamiento de energía en forma de un carbohidrato complejo.

a.3. Tejido adiposo. Estimulación de la captación de glucosa (ésta luego se puede transformar en glicerol, necesario para la génesis de triglicéridos).

- Compartimiento proteico.

b.1. Músculo. Estimulación de la captación de aminoácidos (A). Estimulación de la síntesis de proteínas (A). Inhibición de la proteolisis (AC) (esta es una acción muy importante, ya que los aminoácidos generados por la proteolisis [sobre todo la alanina] están entre los principales sustratos de la neoglucogénesis). El resultado es la construcción de tejidos (síntesis de proteínas es un requisito fundamental para ello) y el almacenamiento de energía en forma de sustancias complejas como son las proteínas.

- Compartimiento lipídico.

c.1. Hígado. Tradicionalmente se ha dicho que la insulina estimula la síntesis de VLDL (lipoproteína rica en triglicéridos) a nivel hepático, lo cual choca con el hecho de que los diabéticos (con déficit de insulina o resistentes a la misma o ambas cosas) presentan frecuentemente cifras elevadas de trigliceridemia y de que el tratamiento con insulina mejora las cifras de triglicéridos. Esta idea incorrecta probablemente tenga las siguientes razones: 1) La insulina estimula la síntesis de novo de ácidos grasos; sin embargo, se sabe que los ácidos grasos neoformados tienen un rol marginal en la síntesis de triglicéridos, la cual depende fundamentalmente de los ácidos grasos preformados procedentes de la dieta o del tejido adiposo; 2) La existencia de 2 situaciones en las que se da un paralelismo entre hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia: a) en el período post-prandial, en el cual, por un lado, aumentan los niveles de insulinemia, bajo el estímulo ejercido por la glucosa y algunos aminoácidos, y por otro lado aumenta la síntesis de triglicéridos (y VLDL), por el estímulo ejercido por el aporte de ácidos grasos procedentes de los alimentos ingeridos; como se puede observar, en este caso no hay una relación de causa-efecto entre niveles elevados de insulina sanguínea y aumento de síntesis de triglicéridos; b) en los estados de resistencia a la insulina se observa la presencia conjunta de hiperinsulinemia (respuesta lógica a la resistencia) e hipertrigliceridemia. Es de hacer notar que la mayoría de los trabajos recientes apuntan en el sentido de que la insulina inhibe la síntesis de triglicéridos a nivel hepático, por lo tanto, la hipertrigliceridemia de los estados de insulinoresistencia no sería debida a la hiperinsulinemia, sino mas bien al hecho de que la resistencia impediría el efecto inhibidos de la insulina.

c.2. Tejido adiposo. Estimulación de la lipasa lipoproteica presente en el endotelio de los vasos del tejido adiposo. Aunque esta acción pareciera ser catabólica en realidad no lo es, ya que esta enzima hidroliza los triglicéridos presentes en los quilomicrones y VLDL, originando glicerol y ácidos grasos, paso obligante para que estos puedan atravesar los vasos hacia las células adiposas, para luego ser almacenados, sirviendo como reservorio de energía. Estimulación de la síntesis de triglicéridos (A), esto lo logra de varias maneras: a) estimulando la triglicérido sintetasa, la cual promueve la esterificación de glicerol por ácidos grasos; b) al estimular